《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》 政策解读

1.职工基本医疗保险遵循的方针和基本原则是什么？

答：职工医保坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，遵循“保障基本、公平享有；稳健持续、责任均衡；责任分担、多元保障；依法依规、科学决策”的基本原则。

2.职工基本医疗保险的实施范围及对象是什么？

答：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休（退职）人员，均应参加职工医保。

具有本市户籍（或居住证），年满18周岁，且男60周岁以下、女55周岁以下的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），均可在我市以灵活就业人员身份参加职工医保。

失业人员在领取失业保险金期间，应按规定参加职工医保。

军队文职人员、退役军人参加职工医保，按照国家和省有关政策执行。

3.不同类型职工基本医疗保险的缴费基数和比例分别为多少？

答：在职职工以本人上年度工资总额（新参加工作的职工以起薪当月工资总额）作为缴费基数，按2%的缴费比例缴纳，由用人单位代为扣缴。工资总额低于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数，高于全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数。

灵活就业人员以全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数，按9%的缴费比例缴纳。

已办理医保在职转退休，尚未达到最低缴费年限的灵活就业人员缴费基数和比例以全市上年度企业退休人员月平均养老金作为缴费基数，按7%的缴费比例缴纳。

失业人员缴费基数为全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，缴费比例为9.25%（含生育保险费比例0.25%和个人缴费比例2%），缴费期限与领取失业保险金期限一致。          

困难企业在职职工可按全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数，单位按7.8%（含生育保险费比例0.8%）的缴费比例缴纳，在职职工按2%的缴费比例缴纳。

4.职工基本医疗保险缴费基数核定依据是什么？

答：每年7月以全市上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为核定职工医保缴费基数的依据。缴费年度自当年7月起至下一年度6月止。

5.灵活就业人员中断缴费和待遇享受是怎么规定的？

答：中断缴费超过3个月的，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后享受医保待遇。设置3个月待遇等待期。

6.已达到或超过法定退休年龄灵活就业人员中断缴费和待遇享受是怎么规定的？

答：中断缴费超过3个月的，续保时需从欠费之月起（欠缴日期早于2023年1月的，可自2023年1月起）补缴至当前月份的职工医保费，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后可按规定享受医保待遇。

7.什么是视同缴费年限？  

答：视同缴费年限是指参保地实施职工医保制度前，符合国家规定的工龄或工作年限。

8.需满足什么条件可以办理职工医保在职转退休？

答：一是参保人员达到法定退休年龄并办理养老保险退休手续；二是在我市实际缴纳职工医保需满10年；三是参加职工医保累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年。

9.未参加职工养老保险的灵活就业参保人员，需满足什么条件可以办理医保转退休。

答：未参加职工养老保险的灵活就业参保人员，男满60周岁，女满55周岁后，职工医保累计缴费年限和在我市最低实际缴费年限达到规定年限的，申请办理医保在职转退休手续后方可按规定享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。

10.用人单位职工退休时，未达职工医保最低缴费年限一次性补缴是需要按什么比例补缴？

答：按办理补缴时的缴费基数和单位缴费比例一次性补足所差年限的职工医保费。因用人单位未依法依规为职工参保缴费导致参保人员缴费年限不足需要补缴的，由用人单位负责缴纳，其余不足年限由参保人员个人补缴。

11.已达到（或超过）法定退休年龄和已退休人员参保缴费及待遇享受是什么？

答：已达到（或超过）法定退休年龄和已办理养老保险退休手续的退休人员，未参加职工医保的，可按灵活就业人员身份参加职工医保，按办理参保手续时全市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按7%的缴费比例一次性补足规定缴费年限的职工医保，从参保缴费之月起满3个月后享受退休人员医保待遇。补缴的职工医保费全部计入统筹基金，不计入个人账户。

12.2023年居民医保停保后，如何缴纳灵活就业医保？

答：已缴纳2022年度城乡居民医保费的参保人员，在停缴2023年度城乡居民医保费后，可于2023年1月以灵活就业人员身份参加职工医保，如果其在2023年3月参保，需要把2024年1-3月职工医保费补齐，并从2023年1月起享受职工医保；如果其在2023年4月及以后参保，可自行选择是否补缴中断期间的职工医保费，从续保缴费之月起连续缴费满3个月后享受医保待遇。已缴纳2023年度城乡居民医保费的参保人员，2023年1月至12月不能以灵活就业人员身份参加职工医保。

13.个人账户资金如何结转使用和继承？

答：个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。参保人员死亡的，参保单位应及时为其办理注销个人账户手续。有合法继承人或指定受益人的，个人账户余额一次性拨至参保单位，由参保单位负责支付给其合法继承人或指定受益人，不得截留和挪用；无合法继承人或指定受益人的，个人账户余额划入统筹基金。未及时注销的，医疗保险经办机构扣回多划拨的个人账户资金，个人账户资金不足的，由参保单位代为补齐；灵活就业人员死亡后，个人账户资金不足的，由其合法继承人或指定受益人补齐。

14.统筹基金支付范围有哪些？

答：（一）符合医疗保险规定的住院费用；

（二）符合医疗保险规定的门诊统筹、门诊特殊疾病医疗费用；

（三）家庭医生签约服务费统筹基金支付部分；

（四）其他符合医疗保险规定可由统筹基金支付的费用。

15.个人账户的支付范围有哪些?

答：（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）参保人员大额医疗费用补助等保险费；

（四）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

（五）国家、省规定的可由个人账户资金支付的其他费用。

个人账户资金不足以支付上述费用时，参保人员需现金支付。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

16.职工住院待遇

注：参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定

基础上每次降低100元，直至为零。

参保人员在我市定点医疗机构住院（含意外伤害）发生医疗保险范围内医疗费用，采用乙类诊疗项目须先行自付10%，乙类药品须先行自付5%；其余医疗费用起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由职工医保统筹基金和参保人员个人按比例支付。

17.职工门诊慢（特）病起付标准和支付比例是多少？

答：门诊慢（特）病起付标准为每人每个自然年度390元。非限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额。特殊限额门诊特殊病病种的待遇标准，使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法按照河北省和我市相关规定执行。单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%（冠心病支架、搭桥为80%），在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

18.生育保险待遇

（一）生育保险的范围有哪些？

答：包括生育医疗费用和生育津贴。

（二）孕期产前检查费用补贴标准是多少？

答：怀孕4个月以上（含4个月）生育或终止妊娠，产前门诊检查不超过8次，累计最高支付800元。

（三）计划内生育住院生育费用支付标准是多少？

答：1.顺产（含7个月以上引产）最高支付2000元；

2.人工干预分娩（施行手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产、子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、胎头旋转、臀位助产、毁胎手术分娩等项目）最高支付2300元；

3.剖宫产最高支付2800元；

4.多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

（四）计划生育医疗费用支付标准是怎么规定的？

答：1.因母婴原因不满2个月终止妊娠的，每次补贴最高支付120元；

2.妊娠2个月以上7个月以下引产或流产住院补贴最高支付800元（7个月以上引产或流产按生育处理），2个月以上7个月以下引产或流产门诊补贴最高支付400元；

3.节育手术每例最高补贴1500元；

4.复通手术每例最高补贴2500元；

5.门诊戴环、取环每次补贴50元（发生环镶嵌等住院按职工医保有关规定支付）。

（五）需要满足什么条件可以享受生育津贴待遇？

答：统筹区内按照生育津贴待遇标准连续缴费满12个月的女职工，可享受生育津贴待遇；生育时已正常缴费但缴费不满12个月的，连续缴费满12个月后可享受生育津贴待遇（3个月内补缴视为连续缴费）。

（六）生育津贴待遇有哪些？

答：1.符合法律法规生育子女的，享受158天生育津贴；

2.怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；

3.怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴；

4.职工施行下列节育措施的，享受生育津贴：

（1）放置、取出宫内节育器的，自手术之日起享受2天生育津贴；

（2）放置、取出皮下埋植剂的，享受3天生育津贴；

（3）施行输精管结扎的，享受7天生育津贴；

（4）施行输卵管结扎的，享受21天生育津贴。

5.属于下列情况的，增加生育津贴：

（1）剖宫产、人工干预分娩的，增加15天生育津贴；

（2）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

（3）施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的，增加2天生育津贴；

（4）施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎的，增加10天生育津贴。

（七）生育津贴是怎么计算的？

答：职工所在用人单位上年度在职职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。

（八）新开户单位没有上年度职工月平均工资怎么计算生育津贴？

答：新开户的参保单位，上年度本单位缴费月数不足一年的，以实际缴费月数计算上年度本单位月平均工资；本年度新开户的参保单位，以本年度首次申领生育津贴的实际缴费月数计算本单位月平均工资。

（九）男职工未就业配偶享受哪些生育保险待遇？

答：参加生育保险的男职工未就业配偶，按我市支付标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶已参加城乡居民基本医疗保险的，应按照城乡居民基本医疗保险规定定额报销生育医疗费，不享受生育保险待遇。

(十)灵活就业参保人员是否享受生育津贴待遇？

答：以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，按我市支付标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

（十一）下列医疗费用，不属于生育保险待遇范围：

答：1.早孕反应及保胎的；

2.治疗不孕症的；

3.因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的；

4.职工计划内生育或者实施计划生育，因发生医疗事故进行治疗的；

5.胚胎移植的；

6.护理、治疗婴儿的；

7.女职工在境外生育的；

8.其他应当由个人负担的医疗费用。

19.下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费

用。

遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

相关文件：唐山市人民政府关于印发《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知